Depressione infantile ed equivalenti depressivi

Quando si intende affrontare il tema della depressione nell’ infanzia ci si trova inevitabilmente di fronte ad un compito molto difficile. Se lo si avvicina dal versante della classificazione psichiatrica della malattia depressiva dell’adulto, fin dal principio ciò sarà ostacolato dal disaccordo che i diversi autori hanno riguardo le differenze essenziali fra i vari quadri di malattia depressiva che si incontrano nella pratica clinica.

Lo studio della depressione infantile, come tutti gli studi tematici dei concetti psicoanalitici, si presta a chiarire le revisioni  verificatesi nel corpus teorico della psicoanalisi, nell’arco di quasi un secolo di studi e di ricerche, e a mostrare come esse si correlino a visioni differenti della natura umana e del suo sviluppo.

L’iter teorico-evolutivo della psicoanalisi non è stato, e non è a tutt’oggi, lineare e scevro da stati di tensione a livello dei costrutti teorici. L’obbiettivo della ricerca psicoanalitica infantile è quello di giungere ad una adeguata comprensione dei significati e dei meccanismi della depressione nelle differenti età di sviluppo, alla distinzione della sua significazione patologica e della sua significazione maturativa nell’organizzazione della persona, al riconoscimento della sua incidenza nella genesi dello sviluppo umano.

La psicoanalisi tratta la depressione infantile da una prospettiva che la collega spesso (ma non solo, come vedremo) a traumi primari come la rottura con la madre e i primi stati depressivi materni, e ne analizza le manifestazioni e l’importanza delle prime relazioni per lo sviluppo del Sé, mostrando come nei bambini la depressione si esprima diversamente che negli adulti, attraverso quella che viene chiamata “depressione mascherata” e che si esprime attraverso i cosiddetti “equivalenti depressivi” (irritabilità, aggressività, problemi somatici e anedonia), con una crescente incidenza e un abbassamento dell’età di esordio negli ultimi decenni.

Aspetti epidemiologici

• La depressione infantile presenta queste caratteristiche sintomatologiche:
• A livello emotivo e comportamentale notiamo non solo tristezza, ma spesso irritabilità, aggressività, iperattività, ansia, ritiro sociale, e perdita di interesse per attività prima piacevoli (anedonia).
• Possono comparire sintomi fisici quali: mal di testa, mal di stomaco, disturbi del sonno (incubi, insonnia), stanchezza immotivata, difficoltà di concentrazione.

Nei più piccoli possono esserci pianto prolungato o problemi di alimentazione; nei più grandi, scarso rendimento scolastico.

La ricerca psicoanalitica, come abbiamo osservato, si è molto occupata delle origini precoci della depressione e si focalizza su eventi traumatici precoci, come la separazione dalla madre (catastrofe psicologica) e l’identificazione con un umore materno depresso, elementi, che possono predisporre il bambino alla depressione. La psicoanalisi sottolinea, come vedremo, l’importanza della relazione madre-bambino e di un ambiente che supporti l’integrazione e la personalizzazione, evidenziando il ruolo del trauma: le esperienze precoci (holding, handling, relazione oggettuale) costruiscono infatti il senso di continuità del Sé e la fiducia in sé, e la loro interruzione genera angoscia.

Va tenuto presente che la depressione infantile è in aumento e l’età d’esordio si sta abbassando, rendendo cruciale la sua identificazione precoce, anche prima dei tre anni; infatti, uno stato depressivo può insorgere anche fin dai primi giorni di vita e può essere causato da sofferenze fisiche ma, soprattutto, dalla mancanza di relazione e di cure adeguate.

I sentimenti depressivi infantili possono, come vedremo, incidere sulla formazione del carattere del bambino, condizionando in modo esponenziale la sua vita e la futura personalità, evidenziando una scarsa “sana” vitalità, uno sguardo “appannato”, del tutto paragonabile a quello dell’adulto depresso: questi segnali di malessere sono accompagnati da difficoltà ad accedere al pensiero ed al gioco simbolico.

Possiamo osservare come una delle prime cause della depressione infantile sia la solitudine, dovuta a carenze relazionali e al clima di tensione ambientale che invade la mente del bambino con conseguenze e danni sulla strutturazione del sé infantile: in definitiva il naturale bisogno di relazione, costantemente frustrato nella relazione diretta e nell’ambiente sembra essere una delle cause principali di depressione in età evolutiva.

I lavori clinici sulla depressione infantile riprendono la loro centralità nel 1945 dopo le osservazioni di Spitz sulla “depressione anaclitica”, che può comparire già dopo i primi sei mesi di vita come reazione a una prolungata separazione dalla madre. Negli anni successivi il carattere prevalentemente clinico descrittivo di alcune casistiche da un lato, o quello più approfondito nell’interpretazione psicoanalitica, ma limitato a pochi casi, dall’altro, porta ad evidenziare, come osservato sopra, sintomi quali la perdita di appetito, disturbi del sonno o irritabilità. L’esperienza psicoanalitica infantile nel vasto ambito clinico della psicopatologia dell’età evolutiva ha portato a riconoscere nella depressione un nodo cruciale di precoce disorganizzazione delle funzioni in via di sviluppo che si può esprimere alle varie età in rapporto alla vulnerabilità individuale. Si è aperto così alla ricerca un vasto capitolo di patologia in età prescolare, che si presta a una difficile diagnosi differenziale con altre patologie molto precoci, come quelle dello spettro autistico, e in età scolare con i disturbi dell’apprendimento, il ritardo mentale e la sindrome da deficit di attenzione/iperattività.

Dobbiamo tener presente che tanto più i soggetti sono giovani tanto più hanno difficoltà a descrivere il loro stato d’animo e spesso confondono le emozioni tra loro, come rabbia e tristezza, per cui tentano di comunicare il loro disagio attraverso quei comportamenti anormali che chiamiamo “equivalenti depressivi”.

Note sull’osservazione psicoanalitica della depressione infantile

Lo psicoanalista che intende affrontare il tema della depressione nell’ infanzia si trova inevitabilmente di fronte ad un compito molto difficile.

Un certo numero di autori, crede, che ci sia sempre una precedente esperienza di perdita dell’oggetto, in fantasia se non nella realtà. Cfr. a questo proposito le discussioni di Mendelson (1960), di Grinker e Coll. (1961, di J. Sandler e W. (1965). Riprenderemo più avanti questo punto in modo più dettagliato.

Va tenuto presente che tra gli adulti è di solito il paziente che va a chiedere una terapia, che sente la propria sofferenza come qualcosa di alieno da cui consciamente vuole essere liberato. Il bambino, al contrario, di solito viene portato in terapia se i suoi sintomi affliggono gli altri, e a questo proposito dobbiamo tenere conto della diffusa tendenza degli adulti a denegare qualsiasi stato del bambino che sa di depressione, e a darsi da fare, per convincere il bambino che non è infelice.

La consultazione psicoanalitica che riguarda la depressione infantile, nella maggioranza dei casi nasce da una segnalazione degli insegnanti che notano un comportamento anomalo del bambino.

Nella consultazione ci si trova davanti alle seguenti caratteristiche relazionali e comportamentali:

Il bambino appare triste, infelice o depresso. Questo non significa che il bambino si lamenti per l’infelicità, né che appaia consapevole di ciò. Questa caratteristica sembra riflettere una costellazione comportamentale affettivo-motoria rilevata nella consultazione.

Il bambino mostra un certo grado di quello che viene descritto come ritiro, e si manifesta come un avere, a volte o costantemente, poco interesse per tutto. Può sembrare annoiato.

Il bambino viene descritto come scontento, difficile da soddisfare e con poca capacità di provare piacere.

Lascia trasparire il sentimento di sentirsi respinto o non amato ed è pronto a voltarsi dall’altra parte rispetto agli oggetti deludenti.

Il bambino non è disposto a ricevere aiuto o conforto, ed anche se lo chiede o sembra accettarlo, la sua insoddisfazione e la sua scontentezza riemergono.

Compare una tendenza a regredire ad una passività orale.

Vengono spesso segnalati dai genitori disturbi quale l’insonnia o altri disturbi del sonno, così come si manifestano in consultazione attività autoerotiche o altre attività ripetitive.

Infine, spesso si evidenziano difficoltà nel mantenere un contatto intenso col bambino per un tempo prolungato.

Quindi la depressione infantile ci mette davanti ad un certo numero di situazioni, ma il suo nucleo consiste in un sentimento depressivo di base (v. Magrini, 2004).

In particolare, a causa del ruolo importante che I’ aggressività non scaricata gioca nella genesi della risposta depressiva, anche derivati delle manifestazioni aggressive o difese da esse contaminano il quadro.

Un esame dei diversi contesti in cui la reazione depressiva compare e scompare, mostra che siamo alle prese con una modalità specifica di reazione affettiva, piuttosto che con una sindrome o una malattia in sé.

Sandler (1965) osserva: “A noi sembra che siamo qui di fronte alle manifestazioni di una reazione affettiva psicobiologica di base che, come l’ansia, diventa anormale quando si manifesta in circostanze inappropriate, quando persiste per un indebito lasso di tempo, e quando il bambino è incapace di adattarsi ad essa in un modo appropriato alla fase evolutiva” (traduzione privata).

Queste manifestazioni compaiono nella loro forma elementare in quella depressione anaclitica descritta da Spitz (1946) che si manifesta solo in età precoce:

• il bambino manifesta all’inizio apprensione, tristezza, pianto, alla perdita del  contatto;
• successivamente mostra un rifiuto dell’ambiente circostante attraverso il ritiro.

Ciò comporta un ritardo generale nello sviluppo, un ritardo nella reazione agli stimoli con lentezza nei movimenti, abbattimento, fino ad arrivare allo stupor.

Conseguentemente, o contemporaneamente, si notano perdita dell’appetito, rifiuto di mangiare, perdita di peso, insonnia.

R. Spitz (1946-1953) è stato il primo a sostenere l’esistenza della depressione infantile, descrivendo il quadro della depressione anaclitica.

Per Spitz la depressione non può che essere un evento patologico, la cui eziologia è da ricercarsi nella perdita dell’oggetto d’amore. Soprattutto egli sottolinea che nell’infanzia tale perdita non provoca una regressione, come nell’età adulta, ma provoca invece un danno di sviluppo dell’Io. Tuttavia, il bambino può vivere la depressione se ha già raggiunto una relativa maturità dell’Io, se ha già potuto integrare l’esperienza della continuità dell’oggetto, acquisendo una rappresentazione stabile e globale della madre. È la presenza nella mente di tale rappresentazione che consente di percepire pienamente il danno dell’assenza e la paura della perdita: da qui il senso e l’importanza dell’angoscia dell’estraneo, come secondo organizzatore.

Sandler (1965) tuttavia sottolinea che “sebbene Spitz descriva a buon diritto la depressione anaclitica come una sindrome in sé, collegata con la perdita dell’ oggetto d’amore, a noi sembra che il quadro che egli descrive potrebbe utilmente essere visto come una reazione psicobiologica di base” (traduzione privata).

Va ricordato in questo contesto teorico quanto Freud affermava nel suo lavoro sull’Inconscio (1915), in questo lavoro Freud distingue fra affetti e sentimenti. Il termine “affetti” lo riferisce alla serie completa di fenomeni psicofisiologici di scarica, che sono fisiologici in quanto si manifestano in cambiamenti corporei, mentre gli aspetti psicologici sono percepiti come sentimenti.

Ciò che appare come un fattore comune nella comparsa della reazione depressiva è la circostanza in cui il bambino si trova di fronte ad uno specifico tipo di minaccia del suo benessere. E ciò è legato al sentimento depressivo di aver perduto (o di essere incapace di raggiungere) qualcosa di essenziale per la propria integrità narcisistica. La gran parte dei lavori psicoanalitici sulla depressione si basano sull’assunto che la perdita sperimentata dal bambino depresso sia dovuta alla perdita, reale o di fantasia, di un importante oggetto d’amore.

Ma la ricerca psicoanalitica infantile ha allargato e approfondito lo studio delle componenti relative alla depressione infantile. Seguendo le ricerche di Sandler e Joffe (1965) e di Bibring (1953) si viene ad osservare che se quello che viene perduto può essere un oggetto, può altrettanto bene essere un precedente stato del sé. Infatti, viene maggiormente messo al centro della riflessione proprio quest’ ultimo stato psichico, piuttosto che sul fatto della perdita del!’ oggetto in sé. Quando un oggetto amato è perduto, quello che è davvero perduto, rilevano, è lo stato di benessere implicito, sia psicologicamente che biologicamente, nella relazione con l’oggetto. Il bambino piccolo che subisce una deprivazione fisica o psicologica nella fase che precede un’adeguata strutturazione delle rappresentazioni degli oggetti può mostrare una risposta depressiva alla perdita del benessere psicofisico. Anche un bambino più grande, che può distinguere correttamente le rappresentazioni del sé e degli oggetti, può reagire ad es. con un sentimento depressivo alla nascita di un fratello; una reazione che non è, secondo questi Autori, primariamente una perdita d’ oggetto, ma piuttosto un sentimento di essere stato privato di uno stato ideale, il veicolo del quale era il possesso esclusivo della madre.

La depressione non è identica al dolore (Magrini, 2004), in quanto consiste in quello che potremmo descrivere come uno stato di rassegnazione impotente di fronte al dolore, accompagnato da una inibizione sia della scarica istintuale che delle funzioni dell’Io.

Questo stato di rassegnazione impotente genera una risposta al dolore, che pur nella variabilità dell’intensità di risposta come difesa da bambino a bambino, presenta un quadro che si estende dalla non accettazione rabbiosa, piena di protesta, dello stato doloroso, agli stati di passiva, impotente rassegnazione che abbiamo descritto come risposta depressiva. L’aggressività può essere usata per modificare sia lo stesso Sé del bambino che le circostanze esterne, in modo da ridurre il grado di dolore mentale che si sta provando. Queste modificazioni possono portare sia ad un progressivo adattamento che ad un disturbo evolutivo. Dall’altra parte, se il bambino si sente impotente di fronte al dolore, e non può scaricare l’aggressività, l’accumulo di aggressività non scaricata può rinforzare lo stato di dolore in modo tale da costringere il bambino in uno stato di rassegnazione impotente.

L’analisi delle reazioni depressive, dunque, mette spesso in luce sentimenti di rabbia impotente e vana cui per motivi interni o esterni non è stata concessa espressione. È però un’ipersemplificazione dire che questa aggressività si è semplicemente rivolta contro il sé tramite un’identificazione con l’oggetto odiato. Va considerato invece che nei bambini è molto più frequente una diretta inibizione dell’aggressività, oppure l’indirizzare la rabbia contro il sé attuale, non amato o odiato perché non soddisfacente. Si può accompagnare rabbia verso l’oggetto (o l’introietto) frustrante, e si può verificare uno spostamento dell’aggressività dal sé all’oggetto e viceversa (Sandler e Joffe, 1965).

Quindi la risposta depressiva sembra essere sempre associata con l’aggressività non scaricata.

Il quadro della reazione depressiva che abbiamo affrontato sopra è contaminato da manifestazioni regressive che rappresentano tentativi di difesa contro I’ affetto depressivo.

La psicoanalisi infantile alla luce delle sue ricerche sottolinea dunque la necessità di una individuazione precoce del disturbo legato alla depressione, nonostante esso si presenti in forme non esplicite, così che sia possibile intraprendere un adeguato intervento terapeutico, intervento rivolto anche ai genitori.

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