Modulo di iscrizione al Convegno

IDENTITÀ di CONFINE
IDENTITÀ del CONFINE
 La cura sul limite

10 - 11 Giugno 2006, Aula Magna “Vallisneri”

Via Ugo Bassi, 58   PADOVA
 

Il pagamento potrà essere effettuato tramite BONIFICO BANCARIO intestato a CENTRO VENETO DI PSICOANALISI, CASSA DI RISPARMIO DI PADOVA E ROVIGO C/C 4446166 CIN B- ABI 6225 CAB 11801. Una copia del documento attestante l'avvenuto versamento tramite bonifico bancario  IDOVRA’ ESSERE SPEDITA, UNITAMENTE ALLA SCHEDA DI ISCRIZIONE debitamente compilata in tutte le sue parti a: “CONVEGNO SUL LIMITE” Centro Veneto di Psicoanalisi Vicolo dei Conti 14, 35122 Padova
Attenzione: non inviare questo modulo tramite email. Compilare, stampare e inviare per posta ordinaria.

 
Cognome Nome
Laurea in Specializzazione in
Professione Codice Fiscale
CAP Città
Via    
Cellulare Fax
Email    
Firma      
INTESTARE FATTURA A:
Cognome Nome
Ragione Sociale Codice Fiscale
Partita IVA    
CAP Città
Via    

PARTECIPAZIONE ALLA PROIEZIONE SERALE  DEL FILM “LA SPOSA SIRIANA”   SI     NO

Legge 675/96. La firma sulla scheda di iscrizione autorizza al trattamento dei dati personali, in conformità alla legge sulla privacy